Fortsätt till innehållet
Hälsodeklaration – Biotec 2.0
conny@digmi.se
2024-09-05T14:48:31+02:00
Hälsodeklaration - Biotec 2.0
Kundens namn
(Obligatoriskt)
Förnamn
Efternamn
Kundens mobilnummer
(Obligatoriskt)
Kundens e-post
(Obligatoriskt)
Salongens namn
(Obligatoriskt)
Utövares namn
(Obligatoriskt)
Förnamn
Efternamn
Salongens e-post
(Obligatoriskt)
Frågor
(Obligatoriskt)
Är du gravid/ammande?
Har du haft svår allergi/allergichock?
Får du för närvarande någon medicinsk behandling? Om svaret är ja, ge mer information:
Fyll i mer info ang. medicinsk behandling här:
Namnlös
(Obligatoriskt)
Har du metallinlägg eller silikonimplantat i ansiktet?
Har du någon infektion i kroppen?
Har du stygn i ansiktet?
Har du psoriasis i ansiktet?
Har du pacemaker?
Har du epilepsi?
Har du epilepsi?
Har du hjärtsjukdomar?
Har du diabetes?
Har du trombos/flebit?
Har du tumörer/cancer?
Har du gjort botox/fillers senaste 2 veckorna?
Har du högt blodtryck?
Har du Multipel skleros?
Äter du anti-depressiva medel?
Har du utfört tatuering, laser eller radiofrekvensbehandlingar senaste 2 veckorna?
Äter du accutane?
Har du ökad ljuskänslighet?
Går du på sterioder?
Har du nyligen haft migrän?
Har du tidigare gjort en biotec 2.0 behandling?
Ge mer information ang. tidigare Biotec 2.0 behandling
Upplevde du några biverkningar relaterade till behandlingen? Om svaret är ja, ge mer information:
Ja
Nej
Ge mer information ang. tidigare Biotec 2.0 behandling
Om svaret är ja på någon av ovanstående frågor, vill eventuellt din behandlare be om fler detaljer.
• Behandling kan nekas om det inte anses vara till ditt eget bästa att fortsätta.
• Jag har tagit del av ovanstående information och till fullo förstått den.
• Jag önskar erhålla Biotec 2.0-behandling på egen fri vilja och på eget ansvar.
• Jag tillåter att kliniken sparar denna kunddeklaration tills behandling/kur är slutförd.
Godkänner du tagning av före/efter-bild?
(Obligatoriskt)
Bilderna får användas av Grand Kliniken i marknadsföringssyfte
Godkännande
(Obligatoriskt)
Härmed godkänner jag att jag tagit del av ovanstående information samt eftervårdsblankett och ger mitt godkännande till på Grand Kliniken att utföra denna behandling
Ort
(Obligatoriskt)
Stad
Datum
(Obligatoriskt)
ÅÅÅÅ snedstreck MM snedstreck DD
Signatur kund
(Obligatoriskt)
Signatur Grand Kliniken
(Obligatoriskt)
Page load link
Till toppen
