Hälsodeklaration - Dermapen 4 behandling

Kundens namn(Obligatoriskt)
Utövares namn(Obligatoriskt)
Frågor(Obligatoriskt)
Har du genomgått någon av följande behandlingar, eller andra estetiska behandlingar?(Obligatoriskt)
Upplevde du några biverkningar relaterade till behandlingen?
Upplevde du några biverkningar relaterade till behandlingen?
Om svaret är ja på någon av ovanstående frågor, vill eventuellt din behandlare be om fler detaljer.

• Behandling kan nekas om det inte anses vara till ditt eget bästa att fortsätta.

• Jag har tagit del av ovanstående information och till fullo förstått den.

• Jag önskar erhålla Biotec 2.0-behandling på egen fri vilja och på eget ansvar.

• Jag tillåter att kliniken sparar denna kunddeklaration tills behandling/kur är slutförd.

Stämmer något av detta överens med dig?(Obligatoriskt)
Godkännande.

Jag har upplyst kliniken om min anamnes och fyllt i hälsodeklarationen.

Kliniken har gått igenom behandlingsindikationer och kontraindikationer.

Jag är medveten om att behandlingsresultaten varierar och är individuella.

Jag bekräftar här med att ovanstående information stämmer och så vitt jag vet inte uteslutit någon information som kan vara relevant för min behandling.

Jag har tagit del av ovanstående information och till fullo förstått den.

Jag önskar erhålla behandling på egen fri vilja och på eget ansvar.

Jag har tagit del av ovanstående information och till fullo förstått den.

Jag önskar erhålla Dermapen 4-behandling på egen fri vilja och på eget ansvar.

Jag tillåter att kliniken sparar denna kunddeklaration tills behandling/kur är slutförd.

Godkänner du tagning av före/efter-bild?(Obligatoriskt)
Godkännande(Obligatoriskt)
Ort(Obligatoriskt)
ÅÅÅÅ snedstreck MM snedstreck DD