Fortsätt till innehållet
Hälsodeklaration – Kemisk Peeling
conny@digmi.se
2024-09-05T14:49:21+02:00
Hälsodeklaration - Kemisk Peeling
Kundens namn
(Obligatoriskt)
Förnamn
Efternamn
Kundens mobilnummer
(Obligatoriskt)
Kundens e-post
(Obligatoriskt)
Salongens namn
(Obligatoriskt)
Utövares namn
(Obligatoriskt)
Förnamn
Efternamn
Salongens e-post
(Obligatoriskt)
Frågor
(Obligatoriskt)
Är du gravid/ammande?
Har du haft svår allergi/allergichock?
Får du för närvarande någon medicinsk behandling?
Om svaret är ja, ge mer information:
Har du genomgått någon av följande behandlingar, eller andra estetiska behandlingar?
(Obligatoriskt)
Har du irriterad / nedsatt hudkondition såsom öppna sår, akne i sin aktiva fas?
Har du aktiva bakterie-, svamp- eller virusinfektioner som herpes, vårtor osv?
Har du atopisk dermatit?
Har du seborrheic dermatit?
Har du diagnostiserad rosacea?
Har du diabetes typ 1?
Har du psoriasis?
Har du ljuskänslighet?
Har du nyligen utfört strålbehandling?
Har du inom en månad utfört laser, dermabrasion, mesoterapi eller tatuering?
Har du tidigare gjort en kemisk peeling?
Om svaret är ja, ge mer information:
Upplevde du några biverkningar relaterade till behandlingen?
Ja
Nej
Om svaret är ja, när samt ge mer information:
Upplevde du några biverkningar relaterade till behandlingen?
Ja
Nej
Om svaret är ja, när samt ge mer information:
Om svaret är ja på någon av ovanstående frågor, vill eventuellt din behandlare be om fler detaljer. Behandling kan nekas om det inte anses vara till ditt eget bästa att fortsätta.
• Behandling kan nekas om det inte anses vara till ditt eget bästa att fortsätta.
• Jag har tagit del av ovanstående information och till fullo förstått den.
• Jag önskar erhålla Biotec 2.0-behandling på egen fri vilja och på eget ansvar.
• Jag tillåter att kliniken sparar denna kunddeklaration tills behandling/kur är slutförd.
Godkännande.
Jag har tagit del av ovanstående information och till fullo förstått den.
Jag önskar erhålla PRX-T33-behandling på egen fri vilja och på eget ansvar.
Jag tillåter att kliniken sparar denna kunddeklaration tills behandling/kur är slutförd.
Godkänner du tagning av före/efter-bild?
(Obligatoriskt)
Bilderna får användas av Grand Kliniken i marknadsföringssyfte
Godkännande
(Obligatoriskt)
Härmed godkänner jag att jag tagit del av ovanstående information samt eftervårdsblankett och ger mitt godkännande till på Grand Kliniken att utföra denna behandling
Ort
(Obligatoriskt)
Stad
Datum
(Obligatoriskt)
ÅÅÅÅ snedstreck MM snedstreck DD
Signatur kund
(Obligatoriskt)
Signatur Grand Kliniken
(Obligatoriskt)
Page load link
Till toppen
