Fortsätt till innehållet
Hälsodeklaration – PRX-T33 Behandling
conny@digmi.se
2024-09-05T14:49:51+02:00
Hälsodeklaration - PRX-T33 Behandling
Kundens namn
(Obligatoriskt)
Förnamn
Efternamn
Kundens mobilnummer
(Obligatoriskt)
Kundens e-post
(Obligatoriskt)
Salongens namn
(Obligatoriskt)
Utövares namn
(Obligatoriskt)
Förnamn
Efternamn
Salongens e-post
(Obligatoriskt)
Frågor
(Obligatoriskt)
Är du gravid/ammande?
Har du haft svår allergi/allergichock?
Får du för närvarande någon medicinsk behandling? Om svaret är ja, ge mer information:
Fyll i mer info ang. medicinsk behandling här:
Namnlös
(Obligatoriskt)
Har du Diabetes?
Har du Psoriasis?
Har du Dermatit?
Har du Eksem?
Har du Hormonförändringar?
Har du Tumör/Cancer?
Har du någon hudinfektion?
Har du för närvarande Herpes simplex?
Har du nyligen utfört (inom 2-6 månader) gjorda kirurgiska ingrepp (fettsugning, ögonlockskirurgi/ögonlyft, etc.)?
Har du någon immunnedsättande och blödarbenägna sjukdomar?
Har du genetiska anlag att utveckla keloider och/eller hypertrofis ärrvävnad?
Har du någon bakteriell infektion?
Har du Atopisk dermatit?
Har du tidigare gjort PRX-T33 alternativt PRX-Reverse? Om svaret är ja, ge mer information:
Fyll i mer information
Upplevde du några biverkningar relaterade till behandlingen? Om svaret är ja, ge mer information:
Ja
Nej
Fyll i mer information
Om svaret är ja på någon av ovanstående frågor, vill eventuellt din behandlare be om fler detaljer. Behandling kan nekas om det inte anses vara till ditt eget bästa att fortsätta.
• Behandling kan nekas om det inte anses vara till ditt eget bästa att fortsätta.
• Jag har tagit del av ovanstående information och till fullo förstått den.
• Jag önskar erhålla PRX-T33-behandling på egen fri vilja och på eget ansvar.
• Jag tillåter att kliniken sparar denna kunddeklaration tills behandling/kur är slutförd.
Godkänner du tagning av före/efter-bild?
(Obligatoriskt)
Bilderna får användas av Grand Kliniken i marknadsföringssyfte
Godkännande
(Obligatoriskt)
Härmed godkänner jag att jag tagit del av ovanstående information samt eftervårdsblankett och ger mitt godkännande till på Grand Kliniken att utföra denna behandling
Ort
(Obligatoriskt)
Stad
Datum
(Obligatoriskt)
ÅÅÅÅ snedstreck MM snedstreck DD
Signatur kund
(Obligatoriskt)
Signatur Grand Kliniken
(Obligatoriskt)
Page load link
Till toppen
